药证发挥

附子主治脉沉微与痛证。

脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力，此为附子证的特征，著者称为“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后，体质相当虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折磨，或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状如下：①精神委靡、极度疲劳感，声音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；④水肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。所以，“脉微细”不能仅仅理解为一个症状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所说的“阳虚”或“少阴病”。

附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是“脉紧弦”，桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛，所谓“胁下偏痛”“身体烦疼，不能自转侧”。从临床看，附子证出现脉紧或弦的，还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。脉紧应无汗，是使用麻黄桂枝的指征，而脉紧甚至脉硬而反汗出，就是亡阳的危症，可以考虑使用附子。恽氏这个经验，与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的，对于“发汗，遂漏不止”的患者，张仲景主张在桂枝汤的基础上加上附子。

附子还主治痛证。一是身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多，如桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”（二）。二是胁下偏痛。大黄附子汤主治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”（十）。胁下，包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。三是胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”（九）。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。四是腹痛。四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”（318）。《金匮要略》中的附子粳米汤，主治“腹中寒气，雷鸣切痛”，均是剧烈的腹痛。《备急千金要方》温脾汤（大黄、附子、干姜、肉桂、人参）治疗冷积，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。此外后世也将附子用于治疗头痛。《三因极一病证方论方》治偏正头痛，年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉，研末为丸，治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。妇人痛经也可使用附子。《简易方论》用附子配当归，研粗末煎服，治疗经候不调，血脏冷痛，痛经。

附子所主治的痛证，其痛势剧烈，并出现以下几种情况：①患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处，如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；②关节疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些风湿性关节炎、腰椎间盘突出、痛风等；③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按、而且舌不红苔不黄腻者。④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝，如心绞痛等。

主治的二证之中，脉象沉微最为重要。虽然《金匮要略》大黄附子汤证的胁腹偏痛时，其脉紧弦，但这是疼痛之脉，待痛止则脉必沉。身体烦疼者，脉虽浮而按之多软。

另外，《伤寒论》加附子多次提到“恶寒”“微寒”“不渴”，说明附子证绝无恶热、口渴诸症。患者多面色晦黯或有轻度水肿，目睛无神，言语无力，多思卧困重，即《伤寒论》所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐”所描述的状态。无以上指征时，附子的使用要谨慎，不可过量。

仲景用附子，止痛多与细辛同用，温阳止泻则与干姜同用。与白术茯苓白芍同用利水，与麻黄芍药桂枝甘草同用治疗身痛。配人参治大泻而脉微不出，配大黄治腹痛而大便不通。此外，仲景方中，附子、甘草、生姜同用者甚多。陶弘景《本草经集注》中说：“俗方每用附子须甘草人参、生姜相互配合者，正制其毒也”。

仲景所用的附子有生、炮的不同。生附子用于回阳救逆，方如四逆汤、干姜附子汤、白通汤等；炮附子用于温经止痛，方如附子汤、甘草附子汤、大黄附子汤等。用生附子，仲景必去皮，现代研究发现附子皮中有毒成分乌头碱的含量较大，所以，去皮有利于解毒。仲景时代的炮附子的加工工艺，本人无考。但根据目前临床所用的制附子，多采用高浓度盐水腌制的办法，附子的毒性大大降低。

张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为（3～5枚），多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1～2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。后世在附子的用量上悬殊极大。根据本人主持的对全国330位国家级名中医临床用药经验问卷调查的结果来看，每剂最少3克，最多达150克，一般在5～15克。尽管大剂量附子的有效报道很多，但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同，毒性的差别很大。据报道，不同地区附子的毒性相差8倍之多（云南医学杂志，1963，2：40）。所以，临床使用附子，仍宜从小剂量开始，而后根据病人的反应及病情需要，逐渐增加用量。

附子煎服法很有讲究。如果用于回阳救逆时，则宜久煎，可增效解毒。著者经验，用10克者，宜先煎15分钟；20克者，则先煎30分钟；30克者，则先煎45分钟。即每增加10克，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是南通朱良春先生的经验。另外，云南吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。

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