药证发挥

石膏主治身热汗出而烦渴、脉滑数或浮大、洪大者。

身热，有高热，也有身体自觉发热，还有畏热喜凉，喜饮冰凉食物者。

汗出，即张仲景所谓的“自汗出”（219），其特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热，同时，患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感，脉象必定滑或洪大。张仲景特别指出：“发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”（170）。汗出，也是古代许多石膏方的主治病证，如《肘后方》石膏甘草散，两药等分为末，以米浆送服，治大病愈后多虚汗。《伤寒总病论》则用于治疗湿温多汗，妄言烦渴。《普济方》也用石膏甘草治疗“暴中风，自汗出如水者”。

烦渴，也称大渴。石膏多配知母、人参。《伤寒论》形容这种所谓的“大烦渴”时这样描述：“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”（168）。舌上干燥，为舌苔干燥缺乏津液，有的如砂皮，或干焦，是渴感的客观指征；欲饮水数升，为患者能大量喝水，提示渴感的强烈程度。与大渴相伴的，是大汗以及脉象洪大。如白虎加人参汤就主治“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”（26）。日本古方家吉益东洞认为石膏的主治是烦渴。他说：“凡病烦躁者，身热者，谵语者，及发狂者，齿痛者，头痛者，咽痛者，其有烦渴之证也，得石膏而其效核也”（《药征》）。《太平圣惠方》石膏粥（石膏半斤、粳米一合）治疗风邪癫 ，口干舌焦，心烦头痛，暴热闷乱。也将口舌干燥、舌苔焦作为客观指征。

脉滑数，为脉来流利，动数圆滑易得，脉率快，多见于高热病人。浮大、洪大，为脉来浮露易得，多见于羸瘦之人或汗出过多或出血之时。

作为使用大剂量石膏的客观指征：①面白而皮肤憔悴。虽身热汗出，但无健康时的红光，而现憔悴之态。临床可见，黄胖人则多身体困重、脉象沉迟，黑胖人则不易汗出，均少石膏证，可以鉴别。②舌面干燥，舌苔薄。大量的出汗，导致体内水分的大量丢失，故出现舌面干燥；患者肠胃内无有形的积滞物，故舌苔薄。如舌苔湿润或厚腻，均非石膏主治。③脉形浮大、洪大。因为只有这种脉象的人，才能出现大渴、大汗出，并出现烦躁不安，易于兴奋等。如果脉象沉微，则必精神委靡、畏寒无汗，与石膏证恰恰相反。另外，《伤寒论》在白虎汤主治中两次提到“腹满”，此腹满与大黄、厚朴、枳实所治的腹满是完全不同的。彼为肠胃有形积热，而此为无形气热，故腹皮较急而按之缺乏底力。

石膏所治的多汗，和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有水肿、面色黄；石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说，黄芪治汗出而肿，石膏治汗出而渴。黄芪证的汗出不烦，石膏证的汗出必烦。石膏所治的多汗，与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是悸汗、虚汗；石膏所治的多汗多伴有烦渴、身热等，是烦汗、热汗。而且，两者在脉象上有明显的区别。石膏证脉滑而数，桂枝证脉缓而迟。

石膏的大渴，与白术茯苓所治的口渴不同。石膏所主治的口渴，其渴感不仅仅是自我感觉，而且并能大量喝水，甚至喜喝冷饮，而不似白术、茯苓、泽泻证的口渴，为渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。另外，舌象也不同。石膏舌苔干燥或焦，白术、茯苓舌苔薄白而润，舌体胖大，边有齿痕。

石膏方的使用，必须坚持有是证用是方的原则，《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”可以供参考。“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”这对正确使用白虎汤提出了重要的客观依据。

张仲景使用石膏有两个剂量段，1斤的大剂量和半斤以下的小剂量段。两者的主治是不同的：大剂量石膏主治身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大者，小剂量石膏多配麻黄，治汗出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿。

石膏目前的常用量多在15～50克之间，但也有运用超出此范围的。张锡纯先生常用两许，对热重的，常用至四五两，或七八两，更有治疗一毛姓患者的喘证，生石膏用到斤余。

张仲景用石膏多配粳米。张锡纯先生有石膏粳米汤，用生石膏二两轧细，生粳米二两半，用水三大碗，煎至米烂熟，可得清汁两大碗。趁热尽量饮之，使周身皆汗出。为求便利，本人则多用山药代替粳米。

生石膏的服法以汤剂为多，也可使用散剂。如张锡纯先生对热病中儿童不肯服药，或闻药即吐者，均用生石膏细末煎取清汤，徐徐温服，多次服用。对于温病壮热，呕吐不能服药，甚至饮水也呕吐者，为避药味，将梨切片，蘸生石膏末，细细嚼之。

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