药证发挥

麻黄主治黄肿，兼治咳喘及恶寒无汗而身痛者。

黄肿是指面色黄黯而水肿者。临床所见水肿的程度不一，有一身悉肿者，有晨起眼睑肿，下午下肢肿者，也有无明显水肿，而是面色黄黯，如水肿貌者。黄肿，是仲景使用麻黄的重要客观指征。

咳喘，是咳嗽加上呼吸困难，张仲景所谓的“咳逆上气”“肺胀”。咳喘的临床特征是咳喘相关，或咳而喘，或因咳而喘。因临床多见咳喘而多痰，又称为痰喘。咳喘多伴有喉中痰声，或有哮鸣音，张仲景所谓“喉中水鸡声”（七）。黄肿者的咳喘，用麻黄最为适宜。

恶寒无汗而身疼痛者，是一组症状。恶寒，是不当风而有寒冷感；无汗，指皮肤干燥；身疼痛，是指全身性的疼痛感、困重感、拘紧感。临床有恶寒而体痛气喘者；有恶寒而体倦，息微而脉沉迟无力；有始虽恶寒，后必肌肤发热者，有无汗而面目黄肿、精神困顿者。由于恶寒与身疼痛均为自觉症状，所以，无汗一症的鉴别很重要。患者多无汗或少汗，并且平素不易出汗，故皮肤多干燥而粗糙，或如粟粒，或如鱼鳞。肤色多黄黯，缺乏光泽。张仲景判定用药的效果，也常常以有无出汗作为标准。

仲景使用大剂量麻黄强调脉象，如大青龙汤证的脉象为浮紧。浮紧即有力，是患者心肺功能较好的一种反映。

黄肿不是即时的一过性的症状，而应当理解为一种体质状态。《金匮要略》有“湿家”之说，所谓“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦”“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被，复向火……若下之早则哕，或胸满小便不利，舌上如胎者……渴欲得饮而不能饮”。“湿家之为病，一身尽疼，发热身色如熏黄也”“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜”。参照“湿家”的特征，著者提出“麻黄体质”的概念。所谓“麻黄体质”，即容易出现麻黄证的体质类型：患者体格粗壮，面色黄黯，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于水肿，小便少，口渴而饮水不多。身体沉重，反应不敏感。舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。临床使用麻黄或麻黄剂，应注意麻黄体质是否存在。如果体格羸瘦、唇红咽肿，脉象数促者，虽无汗也不能用麻黄。否则会导致心悸动、汗出过多甚至虚脱等不良反应。

麻黄配石膏能调节发汗的强弱。越婢汤中麻黄石膏的比例为6∶8，石膏量大于麻黄，则不发汗而退肿。大青龙汤中麻黄石膏的比例为6∶4（注：原书石膏无剂量，仅为“鸡子大”，40克左右。据柯雪帆先生考证，《伤寒论》一两等于15.625克，则鸡子大的石膏折合为四两左右），麻黄量大于石膏，则重在发汗。

麻黄配桂枝则可减轻麻黄让人烦乱、心悸等不良反应。桂枝甘草汤所治的“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，与过服麻黄的反应是一致的，所以，配伍桂枝的麻黄剂应该是较为安全的，尤其是桂枝量大于麻黄的处方。《伤寒论》对麻黄桂枝比例为3∶1的大青龙汤反复叮嘱服药不宜过量，而对比例为3∶2的麻黄汤则未作如此交代。

此外，麻黄配黄芪可能有助于退肿和治疗身痛。如水肿而喘者，黄芪白术甘草配麻黄，方如防己黄芪汤；身痛而肿者，黄芪乌头芍药配麻黄，方如乌头汤。

仲景使用麻黄有多个剂量段。6两：用于水肿及无汗，但多配石膏，方如大青龙汤、越婢汤。3～4两：用于咳喘、无汗身痛，方如麻黄杏仁甘草石膏汤、小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻黄汤、葛根汤、乌头汤等。2两：或与附子细辛配伍，治疗脉沉的无汗、水肿等，方如麻黄细辛附子汤、麻黄附子汤等；或与连翘、杏仁等同用，治疗发黄，方如麻黄连轺赤小豆汤等。至于用于湿家的肤痒或身体痛等，则麻黄用量更少，只有半两或1两。可以说，麻黄的用量比较灵活，与主治疾病、配伍、煎服法、体质等均有关系。

有报道说，麻黄的中毒量为30～45克。麻黄用量过大或误用，易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤及心绞痛发作、血压升高等，严重中毒时可引起视物不清、瞳孔散大、昏迷、呼吸及排尿困难，惊厥等，可死于呼吸衰竭和心室纤颤。根据仲景药证及本人经验，以下几种情况慎用麻黄：①肌肤白皙、有上冲感，易烘热、汗出者；②脉弱无力者；③平素易头晕、目眩、心悸、失眠、烦躁不安者；④高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤放化疗期间；⑤极度消瘦者。

麻黄久煎可减轻不良反应。仲景用麻黄多先煎并去上沫，这一煎法值得研究。

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