四逆散《伤寒论》柴胡（15g） 芍药（15g） 枳实（15g） 甘草（5g） 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。（亦可按推荐剂量改作煎剂。）

桂枝类方中最能止腹痛的是小建中汤，而柴胡类方中最善治胸胁腹部疼痛的则是四逆散。本方中柴胡有显著的镇静镇痛作用，芍药与甘草，是解痉止痛的名方芍药甘草汤，也是小建中汤的主要药物。枳实主治胸腹胀满、便秘、胃下垂、子宫下垂等。《金匮要略》中用枳实与芍药相合，专治“产后腹痛，烦满，不得卧”。

由柴胡、芍药、枳实、甘草四药组成的四逆散，以胸胁腹痛为主要目标，广泛应用于内科、妇科、外科等以疼痛为症状的疾患。根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生症、胃神经症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呃逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、自主神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。使用范围如此之广，是其他方剂所不及的。这要求严格把握好四逆散证。

《伤寒论》规定：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆，指四肢的末端发冷，四逆的出现有因为阳虚的，如桂枝加附子汤证、四逆汤证。也有因为热郁的，如白虎汤证、大承气汤证及本方证。这种四肢发冷，并不是体内的阳气不足，而是阳气郁结在里，不得发散。四逆散证的四肢冷，其同时有许多或然证，而其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛。可以说，四逆散证为具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：

1．柴胡证或为对疼痛敏感、经常手冷、易紧张、肌肉易痉挛的柴胡体质；

2．胸胁苦满、疼痛，腹痛腹胀；

3．脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。

脉弦，指脉端直而长，如按琴弦。这种脉经常出现在痛证中。柴胡体质亦多见此脉。

四逆散证与小建中汤证都以腹痛为主证，然而多有不同。①体质不同：柴胡体质与桂枝体质可以鉴别。②脉舌不同：小建中汤的脉象浮大而无力，舌质嫩红而润，苔多薄白；四逆散的脉象弦而有力，舌质坚老而干，舌苔或薄白；或薄黄，多干腻。③腹痛性质的不同。四逆散的腹痛往往连及胸胁，按之更痛；小建中汤的腹痛则多呈阵发性，按之则舒。

一些四逆散的个案报道，对理解本方的应用规律颇有帮助。如谢氏治疗1例顽固性腹痛4年余的患者，诊见面色晦滞，脉缓，口渴不欲多饮，痛在脐上寸许，范围约茶杯大小，痛发则四肢不温；投予四逆散重用白芍，服12剂获效（31） 。笔者也治疗1例37岁的女教师。少腹痛3年，痛则发热，四肢不温，平时下肢常抽痛痉挛，便秘。某西医院诊断为结核性腹膜炎。患者形瘦色青白，舌薄白，脉细弦，与四逆散重用芍药30g，5剂即痛止。后虽然有反复，但疼痛的程度已经减轻，且再服用原方即能止痛。这是以腹痛为主诉的病例，可见腹痛以外，尚有四肢不温是其特点。

还有不以腹痛为主诉的病症，四逆散亦能收到显效。如范中林老中医治疗1例36岁的小学女教师。小便不畅已十余年，重则尿黄窘迫，欲解不能。尿道灼痛，淋漓不尽。经多方检查治疗，疗效不显。诊时主诉每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴、涩痛，腰及小腹亦感觉疼痛；下阴糜烂，白带多，四肢不温；舌尖边红，苔白滑。与四逆散加味：柴胡、芍药、枳实各24g，甘草9g，桔梗30g，茯苓30g，4剂。另以自制九成丹涂下阴患处。药后，小便通利，诸症悉解（32） 。

胸胁腹疼痛，四肢不温，“柴胡体质”，是本人诊断四逆散证的基本条件。还有，虽然腹痛频发而精神尚饱满，形体不憔悴，且无大黄证、桂枝证、附子证，也是重要的参考指征。

四逆散的应用范围极广，临床使用本方通常需要加味。举例如下：胸胁痛胀加川芎、香附、陈皮；头痛加川芎；痛经加当归；胃肠炎腹痛腹泻，加黄连、黄芩、木香；便秘腹痛加大黄；泛酸腹痛加左金丸；舌苔黄腻腹痛加黄连、黄芩、山栀；腹痛舌淡脉沉加附子；少腹痛、舌紫暗，合桂枝茯苓丸;腹胀、咽喉异物感，合半夏厚朴汤；伴尿频尿急尿痛者，合猪苓汤；上腹痛胀、恶心呕吐，加黄芩、半夏、大黄；阳痿加蜈蚣；心动悸、腹痛，加桂枝；胸闷腹痛加薤白等。若四逆散证伴有顽固性的精神神经症状，如顽固性头痛、失眠、腹痛、呃逆、或伴见舌紫暗、面色晦暗者，应该选用血府逐瘀汤。

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