《伤寒论》附子一枚（15g） 干姜一两半（10g） 甘草二两（10g） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
四逆，指四肢逆冷。中医以四逆名方者，有柴胡类方的四逆散与本方。两方虽均主治以四肢冷为特征的疾病，但疾病性质不同。四逆散证为内有热，四逆汤为内有寒，前者属实，后者属虚。故四逆散与四逆汤，仅一字之差，然性质完全相反，读者不可混淆。
四逆汤是附子类方中的回阳救逆方，历来都用于治疗疾病由阳转阴、由实转虚的阶段。此时临床出现一派寒象，如四肢逆冷、恶寒、精神萎靡、脉沉微弱等。犹如数九寒天，雨雪连绵，阴寒充斥，阳气式微，人体急需阳光。《伤寒论》中有关四逆汤的条文如下：
“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”；
“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；
“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”；
“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”；
“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”；
“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之”。
从以上原文可见，《伤寒论》中四逆汤主要用于大汗、大吐、大泻后，患者出现以下三种情况的场合：①脉微弱、沉迟等“附子脉”。②四肢厥冷、拘急。③恶寒、或身有微热、或腹内拘挛。根据后世经验，应用四逆汤不必拘于患者是否有汗、吐、泻的病史，凡是体质素弱、阳气素虚者，或年老者，或久病者，在疲劳、精神刺激、寒冷、失血、发热等诱因作用下，也可以出现四逆汤证。
四逆汤证如下：
1．脉微弱、沉伏、细软、或脉突然浮大而中空软无力；
2．畏寒、四肢厥冷、尤其是下半身及膝以下冰冷不温；
3．精神萎靡、倦卧欲寐；
4．舌质淡或淡红、暗淡，舌体多胖嫩，舌苔白腻或灰腻、或干腻、或白滑。
——本方证的四肢厥冷、脉微欲绝可以见于各种休克。这种状态中医称为“亡阳证”，即体内阳气脱逸，故四肢厥冷、脉微欲绝。四逆汤是回阳救逆的有效方剂。临床报告本方用于感染中毒性休克，心源性休克等的抢救有效。有报告用本方及本方加人参治疗23例急性心肌梗死伴休克，其中10例经中西医结合治疗，无1例死亡（1） 。还有报告20例心肌梗死伴心源性休克，其中17例采用四逆汤注射液或生脉散注射液治疗，6例加用西药，结果死亡1例，16例血压恢复正常。3例单用西药，死亡1例。临床可见，注射四逆汤或生脉散以后10～20分钟血压即回升，并能维持于11.97～14.65/7.9～11.97kPa，作用温和且血压回升正常后不再升高，对心律影响不大，但心音增强，脉搏由细弱转为有力，并可显著改善四肢厥冷、口唇及皮肤灰白或青紫等表现，提示确有增强心肌收缩力和改善微循环的效果（2） 。实验研究也表明本方对失血性休克、内毒素休克、心源性休克及肠缺血性休克等均有显著保护效果。有人以麻醉家兔的低血压状态为模型，研究了本方各单味药的效果，结果发现全方的抗休克作用均优于各单味药，表现为作用增强，维持时间持久，并能减慢窦性心律，无异性心律失常作用，显示出本方组方的合理性（3） 。
——《伤寒论》原文多次提到吐利，故消化系统疾病多见本方证。临床报告本方对腹泻，特别是小儿腹泻有效。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿腹泻70例，其中33例曾服用西药3天无效，有18例服其他中药3剂以上无效，有2例中西医结合治疗3周以上无效，未服用任何药物者17例，治疗结果58例治愈，8例近期治愈，4例无效。汪氏经验，本方适用于大便稀薄、体温升高不明显、四肢冷、脉微弱、舌苔白的患儿，如热太盛、痢疾或服药化热者，则非所宜（4） 。北京医学院观察6例长期腹泻的患儿，服用一般的温中健脾药无效，而加入附子即明显出现效果（5） 。
——还有用本方治疗肺心病心衰、胃下垂、重症肝炎、咽痛、毒血症持续高热、多卧症、精神分裂症、类风湿性关节炎、鼻衄、子宫出血、前列腺炎等病的报告。近现代有许多老中医应用四逆汤有丰富的经验，值得借鉴。如云南名医吴佩衡临床擅用附子，他认为四逆汤不仅可以回阳救逆，一切阳虚阴寒的病者均可服之，故内科、妇科、儿科诸疾均有用四逆汤的。如以四逆汤合麻黄、细辛、二陈汤治疗咳喘；合麻黄、细辛、桂枝治疗阳虚齿痛；合桂枝、细辛、苍术、苡仁等治风湿性关节疼痛；合甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛；合茵陈蒿、肉桂、五苓散等治疗肝硬化腹水；合瓜蒌薤白汤治疗心痛；合肉桂、木香、吴茱萸、丁香、茯苓等治疗胃痛；合黄芪、当归、天麻治疗低血压；加肉桂、阳起石等治疗阳痿、早泄；合麻黄、细辛、桂枝、生姜治疗乳腺炎初期；加艾叶、黄芪、阿胶治疗子宫出血等。其辨证经验为阴阳辨证十六字诀：阴证：身重恶寒、目瞑嗜卧、声低息短、少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮而不多、口气不蒸手。阳证：身轻恶热、张目不眠、声音洪亮、口臭气粗。又兼见烦渴喜冷饮、口气蒸手。其使用四逆汤必以阴证为原则。
再如，四川名医范中林亦是使用四逆汤的高手。从其医案可见，阳虚证的重症肌无力、功能性子宫出血、甲状腺肿大、慢性喉炎、肠伤寒高热、肾盂肾炎、前列腺炎及鼻衄、眩晕、头痛、哮喘等病症均可用四逆汤治疗。其辨证重视舌象，其舌质多淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑。（《范中林六经辨证医案选》，辽宁科技出版社1984年版）
四逆汤中的附子有较强毒性，其毒性主要由乌头碱类生物碱引起的。乌头碱不耐热，若久煎后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性可以降低，且有效成分不会破坏。所以四逆汤应久煎，大约1小时以上为宜。若附子的剂量超过30g者，煎煮时间还需要延长。另据报道，干姜、甘草与熟附子共煎，可以使附子的毒性大大降低。有人介绍，云南名医吴佩衡用附子，多与干姜、甘草同用，且嘱病家煎药时，先煮沸一锅水，然后入药久煎。这种去毒增效的方法可以借鉴。
应当指出，四逆汤中附子、干姜均为辛热之品，纯阳之剂仅宜于阴寒证，若阳热证用此方药，则能导致胸闷烦躁、口干舌燥等证，附子的毒性反应也会变得明显。所以，辨清寒热虚实十分重要。在临证虚实难辨、寒热混淆的场合，从辨体质入手，是笔者常用的方法。四逆汤证及其类方证多见于阴寒体质，与黄连解毒汤条下介绍的阳热体质恰好相反，其特征如下：
外观特征：形体偏胖，肌肉偏松，皮肤干燥，面色晦暗或暗黄、缺乏光泽，或有浮肿貌，目睛无神，精神萎靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质胖淡而暗，苔白润，腹肌松软，按之无力。好发症状：平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其是下半身冷，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，口不干渴或渴不多饮而喜热饮，小便清长。
手足厥冷是四逆散与四逆汤的共同指征，但方证性质有寒热虚实的不同。鉴别的要点在于：①精神状态不同。四逆散证全身状态比较好，精神较饱满，思维清楚，本方证则精神萎靡，或状若朦胧。②脉象不同。四逆散证的脉虽然细，但弦实有力，本方证则全属虚脉。③舌象不同。四逆散的舌质红或暗红，多坚老，苔干黄，而本方证的舌质淡或淡红、暗淡、舌体多胖嫩、苔多白滑或白腻。
大承气汤证有时可见四肢厥冷、脉微弱，与本方证易混淆。但大承气汤证的腹证比较明显，且舌质干红，舌面焦黄。再者，大承气汤证便秘，本方多腹胀便溏，泻下物多清稀无臭，可以鉴别。
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