药证发挥

大黄主治痛而闭、烦而热、脉滑实者，兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痈疽疔疮等。

根据原文考证，大黄诸方主治有以下四方面：①腹证。如心下硬、按之心下满痛、按之心下坚、心下痛按之石硬、心下急、心下必痛、心下痞、少腹急结、少腹满、腹胀、腹微满、腹满不减、大实痛、痛而闭、胸满等。②精神症状。如谵语、心热、其人如狂、烦、烦躁、独语如见鬼状、目中不了了等。③大便症状。如大便难、不大便六七日、大便乍难乍易、大便硬或下利脉反滑、自利清水而心下必痛等。④脉证。如脉滑而疾、脉数而滑、脉迟而滑、脉实、脉沉而紧、下利而脉反滑等。以上诸证，虽非大黄一药主治，但也不离大黄主治，临床则是各证的程度不一罢了。为便于记忆，大黄主治的以上诸证，可概括为痛而闭、烦而热、滑而实三证。

痛而闭，指腹满痛而大便不通，或泄下臭水而腹痛更甚，按之腹部有充实抵抗感，重压之下患者可感到腹部不快的压痛感和胀痛感，是里实证；大陷胸汤主治“心下痛，按之石硬者”“不大便五六日……从心下至少腹硬满而痛不可近者”。这是比较典型的大黄证。但是，腹痛和大便秘结，不一定两者俱全或两者俱重。以下两种情况都可以使用大黄：

一种是腹痛剧烈而且按之满痛者。举例而言，大实痛。《伤寒论》“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。实，指腹部按之疼痛胀满，如《金匮要略》有“按之心下满痛者，此为实也，当下之”，痛，指腹痛。大，表示疼痛的程度剧烈。张仲景对便下脓血、或泻下清水者，只要腹痛剧烈，按之腹部硬满的，仍可使用大黄。如大柴胡汤中有大黄，主治“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”（165）。大承气汤主治“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”（321），成为少阴三急下的变法之一。这种情况，张仲景称为“内实”，并将与没有大便或大便干结困难视为同一类病证。所谓“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。再举例，腹满不减，减不足言。腹满而痛，虽有缓解，但仍痛苦非常。可见程度相当严重。张仲景认为“当下之，宜大承气汤”。

第二种情况，是大便不通日久者，也可使用大黄。如不大便六七日，甚至十余日，出现神昏谵语、发潮热者。如大承气汤主治“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”（212），“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者”（252）。

烦而热，是大黄证的全身症状。烦为精神症状，如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等。临床常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集中、头昏晕，思维减慢、思维错乱等，都可以归属为“烦”。热，为自觉身热，或潮热，发热等。临床常见的面红升火，躁动燥热，头部多汗，以及出血等，均可认为是“热”。

脉滑实，是大黄证的典型脉象。滑，一指脉来流利，圆滑鼓盛，二也指脉搏相对较快，如脉滑而疾，脉数而滑等。实，指脉象有力，如脉实、脉滑等。脉之真有力，真有神，方是真实证。假有力，假有神，便是假实证。就此脉象而言，患者的心功能较好，血压较高。体格比较壮实。

相反，以下三类症状则必须慎用大黄：①腹痛而喜按者，或数日不大便而无所苦、腹部松柔者，或腹皮虽急而按之中空无力者；②精神委靡、身重水肿、懒言喜睡、畏寒无汗者：③脉沉微、沉迟、虚浮、沉细无力者。

大黄兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痈疽疔疮等。兼治虽多，但必有烦热、腹痛、脉滑等。同时，必须配伍其他药物。如心下痞、吐血衄血多配黄连、黄芩；月经痛、闭经多配桂枝、桃仁、丹皮；黄疸多配茵陈蒿、山栀子；呕吐多配半夏、柴胡、黄芩等；痈疽疔疮多配黄连、黄芩、连翘、赤芍、天花粉等。

根据承气汤证“口干燥”“口燥咽干”、大陷胸汤证的“舌上燥而渴”以及《金匮要略》“舌黄未去者，下之黄自去”的记载，可见大黄证的客观指征为口燥舌黄。其舌质坚老，舌苔黄厚干糙，或如干焦锅巴状，著者称之为“大黄舌”。对舌面润滑，口不燥渴者，大黄当慎用，所以仲景有“舌上胎滑者，不可攻也”（130条）之训。

使用大黄要注意患者的整体状态。适用于大黄者，尤其是较长期使用大黄者，大多体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀，或大便秘结，口唇黯红，皮肤易生疮痘。血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高。本人称之为“大黄体质”。大黄体质多见于中老年人。

仲景用大黄有三个剂量段：大量（6两；18克以上）攻下，中量活血通经（3～4两；10～12克），小量（1～2两，3～6克）除痞退黄。

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